|
|
Nationaliteit |
|
|
|
Huidig beroep |
|
|
|
Heeft u een erkend vaarbewijs? |
ja |
|
|
|
|
|
Bootgegevens |
|
|
Merk en type |
|
|
|
Bouwjaar |
|
|
|
HIN code/rompnummer |
|
|
|
Eigenbouw |
ja |
|
|
Bouwaard |
|
|
|
anders namelijk: |
|
|
|
|
|
|
Motorgegevens |
|
|
Soort motor/voortstuwing |
|
|
|
Brandstof |
|
|
|
Merk en type |
|
|
|
Bouwjaar |
|
|
|
Motornummer |
|
|
|
Vermogen (pk) N.B. 1 kW = 1.36 pk |
|
|
|
|
|
|
Verzekeringsgebied/vaargebied |
|
|
Verzekeringsgebied/vaargebied |
|
|
|
|
|
|
Dekking |
|
|
Dekking |
|
|
|
|
|
|
Uitbreidingen |
|
|
Volgboot |
ja |
|
|
Merk en type |
|
|
|
HIN code/rompnummer |
|
|
|
Bouwjaar |
|
|
|
Betreft het een rubberboot? |
ja |
|
|
Merk en type motor |
|
|
|
Motornummer |
|
|
|
Bouwjaar |
|
|
|
Vermogen (pk) N.B. 1 kW = 1.36 pk |
|
|
|
Boottrailer |
ja |
|
|
Merk |
|
|
|
Chassisnummer |
|
|
|
Bouwjaar |
|
|
|
Kenteken |
|
|
|
Rechtsbijstand |
ja |
|
|
Ongevallen opvarenden |
|
|
|
Extra eigen risico |
|
|
|
Particulier verhuur |
ja |
|
|
Aanbouw (in eigen beheer) |
ja |
|
|
|
|
|
Te verzekeren bedragen
|
|
|
Dagwaarde boot met scheepsuitrusting, motor(en), extra zeilen en
nautische instrumenten |
|
|
|
Volgboot inclusief motor |
|
|
|
Boottrailer |
|
|
|
|
|
|
Wilt u gebruik maken van een van de volgende
opties: |
|
|
Verzekerde waarde op basis van 3 jaar nieuwwaarde (uitsluitend
mogelijk bij nieuwe boten) |
ja |
|
|
Verzekerde waarde op basis van vaste taxatie (na ontvangst van
een door verzekerde te overleggen taxatierapport) |
ja |
|
|
Verzekerde waarde op basis van vaste waarde
|
ja |
|
|
|
|
|
Ligplaats en stallinggegevens |
|
|
Heeft u een vaste ligplaats in een Nederlandse jachthaven of bij
een Nederlandse watersportvereniging? |
ja |
|
|
Nee, mijn boot ligt ergens anders namelijk:
|
|
|
|
Is er toezicht? |
nee |
|
|
Ja namelijk |
|
|
|
Stalling: In een afgesloten ruimte?
|
ja |
|
|
Stalling: Op een afgesloten terrein?
|
ja |
|
|
Adres ligplaats |
|
|
|
Plaats ligplaats |
|
|
|
Adres stalling |
|
|
|
Plaats stalling |
|
|
|
Gaat u akkoord met de hieronder genoemde
preventiemaatregelen? |
ja |
Van voldoende zorg is sprake als verzekerde de volgende preventieve
maatregelen heeft genomen:
Boot en/of volgboot:
De boot en/of volgboot dient/dienen beveiligd te zijn door middel van een
goedgekeurde ketting/kabel en een goedgekeurd slot. Deze verplichting geldt niet
als de boot te water of opgebokt in een bewaakte jachthaven wordt achtergelaten
of als er sprake is van een boot met een afsluitbare kajuit. Volgboten die zich
op, aan of bij de hoofdboot bevinden dienen hieraan te zijn vastgemaakt met een
goedgekeurde kabel en een goedgekeurd slot.
Uitgesloten zijn de gevolgen van diefstal van een boot en/of volgboot of
delen hiervan die buiten een afgesloten terrein of langs de openbare weg (al dan
niet te water) is/zijn gestald of achtergelaten. Deze uitsluiting is ook van
toepassing op de boot en/of volgboot of delen hiervan die binnen een straal van
15 meter vanaf de openbare weg daarlangs is/zijn achtergelaten.
Voortstuwing
Buitenboordmotoren dienen te allen tijde beveiligd te zijn door middel van
een goedgekeurd buitenboordmotorslot. Een buitenboordmotor die met bouten door
de spiegel is gemonteerd dient tegen diefstal beveiligd te zijn door middel van
een daartoe bestemd goedgekeurd moerslot.
Het staartstuk van de hekaandrijving dient te allen tijde beveiligd te zijn
door middel van een daarvoor bestemd goedgekeurd staartstukslot.
Boot op boottrailer of boottrailer zonder boot:
Als de boottrailer met al dan niet daarop een boot zonder direct toezicht
wordt achtergelaten, is diefstal van de trailer en/of de boot of een poging
daartoe uitsluitend verzekerd als de trailer is beveiligd door middel van een
goedgekeurde wielklem en een goedgekeurd koppelingsslot.
Wanneer de boot tijdens een korte stop onbeheerd wordt achtergelaten op een
boottrailer, moet de boottrailer tegen diefstal zijn beveiligd door middel van
een goedgekeurd koppelingsslot, zodat daardoor de boottrailer onverbrekelijk
verbonden is met de trekkende auto.
Uitgesloten zijn de gevolgen van diefstal van een boot en/of boottrailer of
delen hiervan die buiten een afgesloten terrein op of langs de openbare weg
is/zijn gestald of achtergelaten. Deze uitsluiting is ook van toepassing op de
boot en/of boottrailer of delen hiervan die binnen een straal van 15 meter vanaf
de openbare weg daarlangs is/zijn achtergelaten.
Algemeen:
-
De boot en/of volgboot moet met deugdelijke meerlijnen te zijn afgemeerd.
-
Aan boord van een kajuitboot moet op een zichtbare plaats een werkzame
brandblusser van minimaal 2 kg aanwezig zijn.
-
Aan boord van een boot met 2 of meer binnenboordmotoren van elk minimaal 250
pk moet een automatisch brandblusapparaat in de motorruimte geïnstalleerd zijn.
-
Aan boord van een boot met één of meer ingebouwde benzinemotoren moet een
werkzame vonkvrije afzuigventilator in de motorruimte geïnstalleerd zijn.
-
Als verzekerde tijdens de geldigheidsduur van de verzekering de boot wil
voorzien van een LPG-installatie moet de Verzekeraar daarvan vooraf op de hoogte
worden gesteld.
-
Onderhoud aan verzekerde zaken moet tijdig en effectief worden uitgevoerd.
-
Verzekerde zaken moeten voldoende beschermd worden tegen bevriezing .
-
Als er geen direct toezicht is moeten losse zaken van boord worden
verwijderd of in een afgesloten ruimte worden opgeborgen.
-
Buiten het vaarseizoen moet nautische en audiovisuele apparatuur van boord
worden verwijderd, tenzij dit, gezien de montage, in redelijkheid niet van
verzekerde kan worden verlangd.
-
Buiten het vaarseizoen moeten de zeilen veilig en droog in een afgesloten
ruimte worden opgeborgen.
Zie voor verdere informatie de Algemene voorwaarden, artikel Voldoende zorg
en/of onderhoud. |
|
|
|
|
|
Vorige verzekeringen/schadevrije jaren
|
|
|
Heeft u eerder een bootverzekering gehad? |
ja |
|
|
ja, bij verzekeringsmaatschappij
|
|
|
|
polisnummer |
|
|
|
aantal schadevrije jaren |
|
|
|
Heeft u de laatste 5 jaar (diefstal)schade aan of met uw boot
gehad? |
ja |
|
|
ja, schadedatum |
|
|
|
schadebedrag |
|
|
|
schadeoorzaak |
|
|
|
|
|
|
Premiebetaling |
|
|
De premie wordt betaald per: |
|
|
|
Automatische incasso (verplicht bij termijnbetaling) |
|
|
|
Acceptgiro |
|
|
|
|
|
12 maanden |
|
|
|
6 maanden (toeslag 3%) |
|
|
|
3 maanden (toeslag 4%) |
|
|
|
1 maand (toeslag 5%) |
|
|
Machtiging tot automatische incasso wordt verleend door
ondertekening/inzending van dit aanvraagformulier. |
|
|
|
Overige mededelingen |
|
|
Is aan u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn
bijzondere voorwaarden gesteld? |
nee |
|
|
|
ja* |
|
|
Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze
aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling in
de afgelopen 8 jaar van de aanvrager of andere personen die worden meeverzekerd
op deze verzekering)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of
justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie)
vallen hieronder. |
nee |
|
|
|
*ja |
|
|
* Indien met ja beantwoord, graag toelichten |
|
|
|
|
|
TOELICHTING MEDEDELINGSPLICHT Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig
mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die
betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde,
wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet
alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden
bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend
veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en
omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar
voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door
u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan
de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het
aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking
van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is
gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft
voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of
zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft
gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering
nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te
zeggen.
Ondergetekende verplicht zich de Bootverzekering tegen betaling van
premie en kosten te nemen en verklaart bekend te zijn met de geldende
polisvoorwaarden en contractduur. Op de verzekering is Nederlands recht van
toepassing. |
|
|
|
|
|
|
Plaats |
|
|
|
Datum |
|
|
|
Handtekening, (naam) |
|
|
|
|
|
|
De bij de aanvraag van een
verzekering/financiële dienst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere
gegevens worden door de Verzekeraars verwerkt voor het aangaan van
verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende
relaties, met inbegrip van voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode
Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf is van toepassing. De
volledige tekst kunt u bekijken op de site van het Verbond van Verzekeraars,
www.verzekeraars.nl
|